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过敏相关知识 > 7 岁儿童高热 10 天、咳嗽 7 天，你的考虑是？
病例回顾
患者，女，6 岁 8 月，因「发热 10 天、咳嗽 7 天」入院；
患儿 10 天前无明显诱因出现发热，热峰 41℃，有畏寒、寒战，口服退热药难以降至正常，间隔 2-3 小时反复，入院前 7 天开始出现阵发性连声咳嗽，昼夜无明显变化，干咳少痰，不易咳出，高热时速诉头晕、头痛，无胸痛，无寒战、抽搐，无喘息、气促，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻，无皮疹、关结肿痛。
在当地医院就诊，考虑「急性支气管肺炎」，予阿奇霉素口服治疗 5 天及雾化等对症支持，患儿病情无好转，咳嗽逐渐加重，遂转入我院，自起病以来，患儿精神状态逐渐变差，食欲一般，食量明显减少，小便略少，大便干结，体重无明显减轻。
既往体键，生长发育正常，疫苗接种按计划执行。
查体：T:39.5℃；P:122 次/分；R24 次/分；WT:23 kg；BP:100/60 mmHg，神志清，精神反应、面色可，全身无皮疹，双眼睑无浮肿，双侧颈部可见触及数个黄豆大小的淋巴结，无触痛，活动正常；
表面皮温正常，咽充血，双扁桃体 I 度肿大，未见疱疹和脓性分泌物；颈软无抵抗，胸骨无压痛，胸廓无畸形，呼吸平顺，吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低，未闻及固定湿性啰音，心、腹及神经系统查体无异常，肢端暖。
辅助检查：白细胞：14*10^9/L，中性粒细胞 79%，淋巴细胞 18%，血红蛋白 132 g/L, 血小板 286*10^9/L，CRP 25 mg/L。血涂片未见异常。
降钙素原 0.21ng/ml。ESR 36 mm/h； 肝肾功能未见异常；LDH 408 IU/L。细胞免疫、体液免疫正常；
病原学：咽拭子肺炎支原体 DNA (+)；肺炎支原体 IgM 抗体 (+)； EB 病毒 DNA、EBV-IGM（-）；流感、腺病毒（-）；血培养、肥达试验等均（-）；结核免疫分析全套正常；PPD 皮试（-）；
胸部 CT 提示：两肺纹理增粗，左肺下叶见大片状实变影。（如图）。
诊断及治疗：
最后诊断：
难治性支原体肺炎：患儿，女，学龄期儿童，以发热、咳嗽为主要表现，高热为主，热型不规则，病情进展较快，查体：呼吸急促，左下肺呼吸音减低，辅查提示肺炎支原体 DNA、IgM 抗体均阳性，CT 提示肺不张及胸腔积液，大环内酯类抗生素治疗 1 周，效果欠佳，可诊断。
治疗：
患儿入院后予红霉素静滴及雾化、补液等对症治疗 3 天，体温无好转，仍有反复高热，咳嗽症状逐渐加重，伴气促，不吸氧状态下血氧饱和度约 90% 左右。
入院第 4 天行纤维支气管镜检查+肺泡灌洗，发现左下肺有支气管塑形，做完肺泡灌洗后体温无明显好转，咳嗽较前增多；
入院第 6 天再次行肺泡灌洗检查，术后呼吸较前稍平顺，后但仍有发热。
入院第 7 天开始加甲强龙 1 mg/kg. 次 BID 静滴*3 天，体温在当天下午开始趋于正常，停用激素后未再反复，咳嗽明显好转，精神、食纳等一般情况恢复正常。
临床讨论：
肺炎支原体是儿童呼吸道感染非常常见的病原，其引起的支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）约占儿童社区获得性肺炎的 1/4，好发于学龄前期和学龄儿童，大部分经大环内酯类抗生素治疗有效。
但是近些年研究发现，部分患儿经正规治疗 1 周或 1 周以上，其临床症状和影像学表现仍无改善，需要警惕难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）。
① 主要临床表现：
1）临床表现病情较重，起病急，咳嗽剧烈，发热持续时间长，高热为主，热型不规则；
2）病情进展较快，短时间内出现肺部大面积实变、肺不张、胸腔积液等；有些还可能出现肺外症状如血液系统、消化系统、中枢神经系统等；
3）单用大环内酯类抗生素治疗 1 周效果不佳，甚至病情加重；
4）病情迁延，有些病程常超过 4 周。
实验室特点: 支原体肺炎患儿的白细胞多正常或轻度偏高，咳嗽多以干咳为主，完善肺炎支原体 DNA、肺炎支原体抗体等检测可快速诊断。若是重症的患者，血常规白细胞升高更明显，且多以中性粒细胞为主，伴 CRP、血沉、乳酸脱氢酶等炎症指标的升高。
胸片一般有 4 种特征：1）以肺门阴影增重为主；2）支气管肺炎；3）间质性肺炎；4）均一的肺实变。若为重症其肺部 CT：一般以非实质浸润为主，多表现为一个或多个肺叶大片状浸润影，可伴有胸腔积液、肺不张、肺坏死等。
②治疗进展：
肺叶支原体肺炎细胞壁，作用于细胞壁的抗生素如β-内酰胺酶类抗生素对其无效。因此大环内酯类抗生素（阿奇霉素、红霉素、克拉霉素）是儿童或青少年 MMP 的首先药物。（注：四环素、喹诺酮类抗生素在孕妇、婴幼儿及 8 岁以下儿童禁用）。
对于 RMPP 的儿童，有研究提示 8 岁以上可以考虑更换米诺环素和多西环素；但是关于其不良反应，临床尚缺乏多中心大样本的研究资料。
目前临床多采用激素（常规剂量和短疗程）治疗，且效果显著。如：1）口服泼尼松片或强的松 1 mg.kg/d,3-7 天减量维持约 1 周；2）静滴甲强龙 2 mg.kg/d*3 天，减量改为口服，疗程约 1 周；
由于 RMPP 发病机制有多种细胞因子的参与，产生过强的免疫反应，特别是存在肺外并发症的患者，应用丙种球蛋白可以减轻过强的免疫反应。
另外，积极行纤维支气管镜可以直接到达病变部位，进行生理盐水灌洗，吸取气道分泌物减少阻塞，清除痰栓和支气管塑形，迅速减轻临床症状。
③总结：
有文献报道可能由于临床大环内酯类抗生素的滥用，RMPP 的病例有逐年上升趋势，故早期识别 RMPP 并对其进行积极治疗，可有效防止病情的进一步恶化。
综合多个研究发现学龄期儿童、影像学提示明显肺实变的大叶性肺炎、合并有胸腔积液、实验室指标中 CRP>40 mg/L、ESR>30mm/h 且 LDH>300IU/L 者，对早期识别 RMPP 有非常重要的临床意义。
编辑：兔子妍
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：tuziwangyan1987@126.com
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